Kwestionariusz

Kwestionariusz

Kwestionariusz

Drodzy Klienci,,

Niniejszy kwestionariusz ma na celu doprecyzowanie i przyspieszenie komunikacji między Wami a Waszą koordynatorem i lekarzem. Prosimy o wypełnienie wymaganych informacji. Koordynatorka się z Państwem skontaktuje.

Dziękujemy za wypełnienie i poświęcony czas
REPROMEDA

Jaki rodzaj leczenia Państwa interesuje?

Podstawowe dane partnerki

Podstawowe dane partnera

Historia medyczna partnerki

Czy zdiagnozowano u Pani chorobę przenoszoną drogą płciową?

Historia medyczna partnera

Czy zdiagnozowano u Pana chorobę przenoszoną drogą płciową?

* Wymagane informacje