Kwestionariusz

Kwestionariusz

Kwestionariusz

Drodzy Klienci,,

Niniejszy kwestionariusz ma na celu doprecyzowanie i przyspieszenie komunikacji między Wami a Waszą koordynatorem i lekarzem. Prosimy o wypełnienie wymaganych informacji. Koordynatorka się z Państwem skontaktuje.

Dziękujemy za wypełnienie i poświęcony czas
REPROMEDA

[PL] Dotazník

Jaki rodzaj leczenia Państwa interesuje?

Podstawowe dane partnerki

Podstawowe dane partnera

Historia medyczna partnerki

Czy zdiagnozowano u Pani chorobę przenoszoną drogą płciową?

Historia medyczna partnera

Czy zdiagnozowano u Pana chorobę przenoszoną drogą płciową?

* Wymagane informacje

Może Cię zainteresować

Może Cię zainteresować

Może Cię zainteresować

Może Cię zainteresować

Splňte si sen o kompletní rodině

Chcete se objednat nebo na něco zeptat? Vyplňte následující formulář a my se vám co nejdříve ozveme.

[CZ] Obecný formulář (vyskakovací okno, str Kontakt)

 

* Povinné položky

Odesláním formuláře souhlasíte se zpracováním osobních údajů.

Może Cię zainteresować

Może Cię zainteresować

Może Cię zainteresować

Może Cię zainteresować

Spełnijcie swoje marzenie o pełnej rodzinie

Chcą Państwo umówić się na wizytę lub zadać pytanie? Prosimy wypełnić poniższy formularz, a my skontaktujemy się z Wami tak szybko, jak to możliwe.

[PL] Obecný formulář (vyskakovací okno, str Kontakt)

 

* Wymagane pola

Przesłanie wypełnionego kwestionariusza jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych